산재보험 개별요양급여 인정의 엄격한 기준과 근로자 권익 보호 방안

산재보험 개별요양급여 인정의 엄격한 기준과 근로자 권익 보호 방안



안녕하세요 노무법인L&B입니다.

이번에 소개할 사건번호 2020 제8790호 '요양비 일부 부지급 처분 취소 청구' 사례는

요추4-5추간판탈출증으로 산재승인을 받은 근로자가 인공디스크 삽입술 등과 관련된 비급여 진료비를 개별요양급여로 신청했으나 기각된 사안입니다.

 대구노무법인L&B 에서 이러한 사례를 자주 접하게 되는데, 이 판례를 통해 산재보험 요양급여의 엄격한 인정 기준을 살펴보겠습니다.





해당 사례에서 청구인은 2019년 9월 16일 진단받은 요추4-5추간판탈출증으로 업무상 질병 승인을 받은 후, 2020년 6월 29일부터 7월 19일까지 대학교병원에서 척추고정술 등 치료를 받았습니다.

이 과정에서 발생한 산재보험 진료비 외 비급여 및 전액본인부담 진료비 총 3,505,770원에 대해 요양비 및 개별요양급여를 신청하였으나, 근로복지공단은 126,520원만 지급하고 나머지 3,379,250원에 대해서는 부지급 처분을 내렸습니다.

대구노무법인L&B에서 상담하는 많은 근로자들이 비슷한 상황에 직면하고 있어, 이 사례의 의미를 자세히 분석할 필요가 있습니다.

청구인은 재심사 과정에서 "불가피한 수술이었고, 재발 가능성이 너무 많아 부득이하게 인공디스크를 넣는 수술을 한 것"이라고 주장했습니다.

또한 "병원 산재 담당자가 인공디스크는 개별 요양이 가능하다"고 안내받았다고 설명했습니다.

이는 현실적으로 많은 근로자들이 겪는 상황으로, 의료진이나 병원 관계자의 잘못된 정보로 인해 혼란을 겪는 경우가 빈번합니다.

대구노무법인L&B에서는 이런 정보 혼선으로 인한 피해를 예방하기 위해 정확한 법적 기준을 안내하고 있습니다.

산업재해보상보험심사위원회는 해당 부지급 항목들이 "모두 동일 치료목적의 급여대체 품목이 있는 항목으로, 요양급여 품목을 사용할 수 없는 불가피한 사유에 해당한다고 보기는 어렵다"고 판단했습니다.

이는 산재보험법 시행규칙 제10조에 근거한 것으로, 요양급여의 범위나 비용 등 산정 기준은 원칙적으로 건강보험 요양급여 기준을 따르되, 근로자 보호를 위해 적당하지 않거나 별도 기준이 필요한 경우에만 예외를 인정한다는 취지입니다.

이 사례가 시사하는 가장 중요한 점은 개별요양급여 인정의 엄격성입니다.

단순히 의학적으로 필요하다는 판단만으로는 부족하고, "요양급여 품목을 사용할 수 없는 불가피한 사유"가 객관적으로 입증되어야 합니다.

즉, 기존의 급여 대상 치료재료나 의료기기로는 치료 목적을 달성할 수 없고, 해당 비급여 항목을 사용하는 것 외에는 대안이 없음을 명확히 증명해야 합니다.

또 다른 중요한 시사점은 의료진이나 병원 관계자의 안내와 실제 법적 기준 사이의 괴리입니다.

 병원에서 "개별 요양이 가능하다"고 안내받았더라도, 최종적으로는 근로복지공단의 엄격한 심사 기준을 통과해야 합니다.

이는 의료진이 의학적 관점에서 판단하는 것과 보험급여의 법적 기준이 다를 수 있음을 의미합니다.

개별요양급여 신청 시 고려해야 할 핵심 요소들을 살펴보면, 먼저 대체 가능한 급여 대상 치료재료의 존재 여부를 철저히 확인해야 합니다.

 예를 들어, 인공디스크의 경우 기존의 척추고정술이나 다른 급여 대상 수술 방법으로 동일한 치료 효과를 얻을 수 있는지를 객관적으로 평가받게 됩니다.

또한 해당 비급여 치료재료를 사용하지 않을 경우 발생할 수 있는 의학적 위험성이나 치료 효과의 현저한 차이도 중요한 판단 기준이 됩니다.

대구노무법인L&B 에서는 이러한 의학적, 법적 검토를 종합하여 신청 전략을 수립합니다.

근로자 입장에서 가장 실용적인 대응 방안은 사전 검토의 철저함입니다. 수술이나 치료 전에 반드시 해당 치료재료가 급여 대상인지, 비급여라면 개별요양급여 인정 가능성이 어느 정도인지를 명확히 확인해야 합니다.

 또한 의료진과 충분한 상담을 통해 급여 대상 대체 치료 방법의 존재 여부와 각각의 치료 효과, 위험성을 비교 검토해야 합니다.

법적 대응 전략 측면에서는 개별요양급여 신청 시 의학적 필요성과 불가피성을 입증할 수 있는 객관적 자료의 확보가 핵심입니다.

 주치의의 상세한 소견서, 다른 치료 방법과의 비교 분석 자료, 해당 치료재료 사용의 필수성을 뒷받침하는 의학적 근거 등을 체계적으로 준비해야 합니다. 또한 유사 사례의 승인 전례가 있다면 이를 참고자료로 활용하는 것도 도움이 됩니다.

대구노무법인L&B에서는 이러한 입증 자료 준비부터 이의신청, 재심사청구까지 전 과정을 체계적으로 지원합니다.

이 사례는 또한 산재보험 요양급여 제도의 근본적인 특성을 보여줍니다.

산재보험은 업무상 재해로 인한 치료비를 보장하되, 합리적이고 필요충분한 범위 내에서의 보장을 원칙으로 합니다.

이는 보험 재정의 건전성과 형평성을 고려한 것으로, 개별 사안에서는 아쉬울 수 있지만 제도 전체의 지속 가능성을 위해서는 필요한 기준입니다.

결론적으로, 이 판례는 산재보험 개별요양급여 인정의 엄격한 기준과 그에 따른 근로자의 대응 방안을 명확히 제시합니다.

무엇보다 사전 검토의 중요성, 객관적 입증자료의 필요성, 그리고 현실적인 승인 기준에 대한 정확한 이해가 필수적임을 보여줍니다. 대구노무법인에서는 이러한 법적 기준을 바탕으로 근로자들에게 실질적이고 구체적인 조언을 제공하여, 불필요한 경제적 부담을 예방하고 합리적인 권익 보호 방안을 모색하고 있습니다.

Q&A

Q1: 산재승인을 받았는데 병원에서 비급여 치료가 필요하다고 합니다. 모든 치료비가 산재보험에서 지급되나요?

A1: 산재승인을 받았다고 해서 모든 치료비가 자동으로 지급되는 것은 아닙니다. 산재보험 요양급여는 건강보험 급여 기준을 원칙적으로 따르므로, 비급여 항목은 개별요양급여 신청을 통해 별도로 인정받아야 합니다. 이때 "요양급여 품목을 사용할 수 없는 불가피한 사유"가 객관적으로 입증되어야 하므로, 치료 전에 반드시 대구노무법인과 같은 전문가와 상담하시기 바랍니다.

Q2: 의사가 인공디스크 수술이 필요하다고 하는데, 개별요양급여로 승인받을 수 있을까요?

A2: 의학적 필요성만으로는 개별요양급여 승인이 어렵습니다. 기존의 급여 대상 치료 방법(척추고정술 등)으로는 치료 목적을 달성할 수 없고, 인공디스크 외에는 대안이 없다는 점을 객관적으로 입증해야 합니다. 의료진의 상세한 소견서, 다른 치료법과의 비교 분석 자료 등이 필요하므로, 대구노무법인에서 사전 검토를 받으시길 권합니다.

Q3: 개별요양급여 신청이 기각되면 어떤 구제 방법이 있나요?

A3: 기각 결정에 불복할 경우 산업재해보상보험심사위원회에 재심사청구를 할 수 있습니다. 재심사에서도 기각되면 행정법원에 취소소송을 제기할 수 있습니다. 다만 재심사청구는 원 처분을 안 날로부터 90일 이내에 해야 하므로 시기를 놓치지 않도록 주의해야 합니다. 대구노무법인에서는 이러한 불복 절차 전 과정을 지원하고 있습니다.

Q4: 개별요양급여 승인 가능성을 높이려면 어떤 준비를 해야 하나요?

A4: 가장 중요한 것은 "불가피성"의 객관적 입증입니다. 주치의의 상세한 소견서, 급여 대상 대체 치료법과의 비교 분석, 해당 치료재료 사용의 의학적 필수성을 뒷받침하는 자료 등을 체계적으로 준비해야 합니다. 또한 유사 사례의 승인 전례나 관련 의학 논문 등도 도움이 됩니다. 대구노무법인에서는 이런 입증 자료 준비부터 신청 전략 수립까지 전문적으로 지원하고 있습니다.