외상후스트레스장애(PTSD) 산재 치료 연장 불승인 사건 분석 – 증상 고정 판단 기준

외상후스트레스장애 산재 치료 연장 불승인 사례를 분석하고, ‘증상 고정’ 판단 기준과 법적 쟁점을 다룹니다. 사건번호 2020-제7678호 사례 포함.

안녕하세요. 대구노무법인L&B입니다.

업무상 재해로 인한 외상후스트레스장애는 신체적 부상과 달리 치료 기간이 예측하기 어렵고 완치 판단이 복잡한 질병입니다.

최근 산업재해보상보험심사위원회에서 다룬 사건번호 2020 제7678호 "진료계획 불승인 처분 취소 청구" 사건은 이러한 정신과적 상병의 치료 연장에 대한 중요한 판단 기준을 제시했습니다.

대구노무법인 L&B에서는 이 사례를 통해 외상후스트레스장애 환자들이 직면하는 현실적 문제점과 법적 쟁점을 분석해보겠습니다.

사건의 개요와 배경

2016년 4월 29일 발생한 업무상 재해로 청구인은 다발성 늑골 골절, 폐 좌상, 외상성 간 열상 등 심각한 신체적 부상과 함께 외상후스트레스장애를 승인받았습니다.

약 4년간의 치료 과정에서 신체적 부상은 회복되었지만, 정신과적 상병인 외상후스트레스장애로 인해 2020년 6월 24일부터 9월 11일까지 추가 통원 치료가 필요하다는 진료계획서를 제출했습니다.

그러나 근로복지공단은 이를 불승인 처분했고, 청구인은 이에 대해 심사청구를 제기했습니다.

외상후스트레스장애의 의학적 특성

외상후스트레스장애는 생명을 위협하는 외상 사건 이후 발생하는 정신과적 질환으로, 최소 8주 이상의 치료가 필요하며, 효과가 있는 경우 1년 정도 유지하는 것이 좋다고 알려져 있습니다.

이 질환의 특징은 증상이 장기간 지속되고 완치 시점을 명확히 판단하기 어렵다는 점입니다.

특히 사고 이후 짧게는 몇 개월에서 길게는 수년에 걸쳐 심각한 고통과 증상을 호소하며, 심한 상태에서는 입원치료가 필요할 수 있습니다.

근로복지공단의 불승인 처분 근거

근로복지공단은 자문의사회의의 심의 결과를 토대로 불승인 처분을 내렸습니다.

자문의사회의는 "2020년 4월 1일부터 6월 23일까지의 진료계획은 타당하지만, 이후 증상 고정으로 치료종결이 타당하다"고 판단했습니다.

또한 추가 자문의사의 소견에 따르면 "현재까지 진료기록 검토 결과 악화 소견이 관찰되지 않아 추가 요양이 불필요하다"고 결론지었습니다.

이는 약 2년 8개월간의 치료 과정에서 증상의 개선 여지가 제한적이고, 현재 상태가 고정되었다는 의학적 판단에 근거한 것입니다.

산업재해보상보험심사위원회의 판단

산업재해보상보험심사위원회는 청구인의 심사청구를 기각했습니다.

위원회는 청구인이 업무상 재해로 중한 부상을 입었고 이로 인한 외상후스트레스장애로 약 2년 8개월간 치료받은 점을 인정했습니다.

그러나 "우울, 예민 등 증상을 호소하고 있으나 그 증상이 상당기간 지속된 상태로 진료계획상 치료로 증상의 상당한 호전을 기대하기 어렵고, 달리 증상의 악화를 인정할 만한 특이소견이 없다"고 판단했습니다.

이는 치료 효과의 한계와 증상 고정 상태를 종합적으로 고려한 결과입니다. 대구노무법 L&B에서는 이러한 판단 기준이 향후 유사 사례에 미칠 영향을 주목하고 있습니다.

진료계획 심사 제도의 법적 근거

산업재해보상보험법 제47조 및 시행령 제40조, 제41조에 따르면, 산재보험 의료기관은 요양급여를 받는 근로자의 요양기간 연장이 필요한 경우 진료계획서를 근로복지공단에 제출해야 합니다.

이 진료계획서에는 근로자의 상병 경과, 치료 예정기간, 치료방법 등이 포함되어야 합니다. 근로복지공단은 제출된 진료계획의 적절성을 심사하여 치료기간 변경 등의 필요한 조치를 할 수 있으며, 이 과정에서 자문의사나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있습니다.

대구노무법인 L&B에서는 이러한 제도적 절차의 이해가 산재 환자의 권익 보호에 중요하다고 판단합니다.

증상 고정 판단의 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 외상후스트레스장애의 '증상 고정' 시점 판단입니다. 의학적으로 증상 고정이란 치료 효과를 더 이상 기대하기 어려운 상태를 의미합니다. 그러나 정신과적 질환의 경우 신체적 부상과 달리 증상의 변화가 미묘하고 주관적 요소가 많아 판단이 복잡합니다.

이 사건에서 청구인은 약 2년 8개월간의 치료에도 불구하고 우울, 예민 등의 증상이 지속되었지만, 심사위원회는 이를 고정된 상태로 판단했습니다.

대구노무법인 L&B의 경험상 이러한 판단 기준의 일관성 확보가 중요한 과제라고 생각됩니다.

정신과적 상병의 특수성과 치료 연장 한계

외상후스트레스장애와 같은 정신과적 상병은 치료 반응이 개인차가 크고 예측이 어렵습니다.

일반적으로 약물 치료와 정신 치료를 병행하며, 상당한 기간이 소요됩니다.

그러나 산재보험 제도에서는 무한정 치료를 지원할 수 없으므로 합리적인 치료 종료 시점을 정해야 합니다.

이 사건에서 보듯이 2년 8개월간의 치료 후에도 증상이 완전히 해소되지 않았지만, 더 이상의 치료 효과를 기대하기 어렵다는 의학적 판단이 중요한 근거가 되었습니다.

대구노무법인 L&B에서는 이러한 한계를 인정하면서도 환자의 치료받을 권리와 균형을 맞춰야 한다고 봅니다.

환자와 의료진의 대응 방안

이 사례는 외상후스트레스장애 환자들이 치료 과정에서 마주할 수 있는 현실적 문제를 보여줍니다.

환자와 의료진은 초기 치료 단계부터 장기적인 관점에서 치료 계획을 수립하고, 정기적인 상태 평가를 통해 치료 효과를 객관적으로 기록해야 합니다.

특히 증상의 변화, 일상생활 기능 개선 정도, 사회 복귀 가능성 등을 구체적으로 문서화하는 것이 중요합니다.

또한 치료 연장이 필요한 경우 의학적 근거를 명확히 제시하고, 대구노무법인과 같은 전문 기관의 도움을 받아 절차적 권리를 보호받을 수 있습니다.

산재보험 제도의 개선 방향

이 사건이 시사하는 바는 현행 산재보험 제도가 정신과적 상병의 특수성을 충분히 반영하지 못하고 있다는 점입니다.

외상후스트레스장애는 치료 기간이 길고 완치 판단이 어려운 질환임에도 불구하고, 일반적인 신체적 부상과 동일한 기준으로 평가받고 있습니다.

향후 제도 개선을 위해서는 정신과적 상병의 특성을 고려한 별도의 평가 기준과 치료 기간 산정 방식이 필요합니다. 또한 환자의 주관적 증상뿐만 아니라 객관적 기능 평가를 통한 종합적 판단 체계 구축이 요구됩니다.

대구노무법인 L&B는는 이러한 제도적 개선이 산재 환자의 권익 보호에 중요하다고 판단합니다.

노무사로서의 조언

산업재해로 인한 외상후스트레스장애 환자들에게는 다음과 같은 조언을 드리고 싶습니다.

첫째, 초기 치료 단계부터 상세한 치료 기록을 남기고 증상 변화를 객관적으로 기록해야 합니다.

둘째, 진료계획 연장이 필요한 경우 의학적 근거를 명확히 제시하고 필요시 전문가의 도움을 받아야 합니다.

셋째, 근로복지공단의 불승인 처분에 대해서는 적극적으로 이의를 제기하되, 합리적인 근거를 갖춰야 합니다.

넷째, 치료 과정에서 사회 복귀를 위한 재활 프로그램에도 적극 참여하는 것이 중요합니다.

마지막으로 대구노무법인과 같은 전문 기관을 통해 법적 권리와 절차에 대한 정확한 정보를 얻어야 합니다.

Q&A

Q1: 외상후스트레스장애로 산재 승인받은 후 치료 기간은 어떻게 결정되나요?

A1: 외상후스트레스장애의 치료 기간은 개인차가 크며, 의학적으로 최소 8주 이상의 치료가 필요합니다. 산재보험에서는 의료진의 진료계획서와 자문의사회의의 심의를 통해 치료 기간을 결정합니다. 효과가 있는 경우 1년 정도 유지하는 것이 일반적이지만, 증상 고정 시점까지 치료가 지원됩니다.

Q2: 진료계획 불승인 처분을 받았을 때 어떻게 대응해야 하나요?

A2: 진료계획 불승인 처분에 대해서는 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구를 제기할 수 있습니다. 이때 의학적 근거와 치료 필요성을 명확히 제시해야 하며, 대구노무법인과 같은 전문 기관의 도움을 받아 절차적 권리를 보호받는 것이 중요합니다.

Q3: 증상 고정 판단 기준은 무엇인가요? A3: 증상 고정은 치료 효과를 더 이상 기대하기 어려운 상태를 의미합니다.

외상후스트레스장애의 경우 증상의 상당한 호전을 기대하기 어렵고, 악화를 인정할 만한 특이소견이 없으며, 상당기간 동일한 증상이 지속되는 경우 증상이 고정된 것으로 판단됩니다.

Q4: 외상후스트레스장애 환자가 치료 과정에서 유의해야 할 점은 무엇인가요?

A4: 치료 과정에서 상세한 증상 기록과 일상생활 기능 변화를 객관적으로 문서화해야 합니다. 또한 정기적인 상태 평가를 받고, 사회 복귀를 위한 재활 프로그램에 적극 참여하는 것이 중요합니다. 필요시 대구노무법인과 같은 전문 기관의 도움을 받아 권리를 보호받으시기 바랍니다.

Q5: 산재보험에서 정신과적 상병의 특수성은 어떻게 반영되고 있나요?

A5: 현재 산재보험 제도는 정신과적 상병의 특수성을 충분히 반영하지 못하고 있습니다.

외상후스트레스장애는 치료 기간이 길고 완치 판단이 어려운 질환임에도 불구하고, 일반적인 신체적 부상과 동일한 기준으로 평가받고 있어 제도적 개선이 필요한 상황입니다.